PTSD Behandling
PTSD Behandling
Vi är störst i Sverige på adhd behandling, kolla vad våra patienter har skrivit om oss.
Behandling av PTSD
Uppdaterade rekommendationer
Här bjuder vi på Psykiatrispecialisterna allt du vill veta om behandling av PTSD
Samsjuklighet vid PTSD
PTSD har en hög grad av psykiatrisk samsjuklighet.
Den vanligaste samsjukligheten innefattar:
Depression
Personlighetssyndrom
Ångestsyndrom (GAD, social fobi, paniksyndrom)
Skadligt bruk/beroende av alkohol eller andra substanser
Smärtsyndrom
Komplex PTSD
Vid långvariga trauma som ofta startar redan i barndomen kan besvären bli mer komplicerade med tex betydande svårigheter i mellanmänskligt samspel, bristande reglering av känslor och beteenden eller dissociativa symtom.
Vid komplex PTSD är det mycket vanligt att det finns samtidig emotionellt instabilt personlighetssyndrom. Det finns ingen framtagen behandling för komplex PTSD men om det finns inslag av personlighetssyndrom är DBT en bra behandling som i ett senare skede kan kombineras med den behandling som beskrivs här när patienten är mer stabil.
Komplex PTSD är i dagsläget inte en etablerad diagnos i vare sig ICD-10 eller DSM-5, men kommer eventuell att bli det i ICD-11. Förhoppningen är att man i framtiden kan ha manualer riktade mot komplex PTSD men det kommer ta 10-20 år innan forskningen har kommit så långt gällande behandling.
Utredning av PTSD och samsjuklighet
Trygghet är en förutsättning för att diagnostisera och behandla PTSD.
Vid misstanke om PTSD ställs diagnosen med strukturerat diagnosinstrument som MINI som även undersöker samsjuklighet.
Vid misstanke om samtidigt personlighetssyndrom får personlighetsutredning göras.
Skattningsinstrument vid PTSD
För att skatta symptombörda och kan man använda:
PTSD Symptom Checklist, version PCL-5
CAPS-5
Somatisk utredning vid PTSD
Grundläggande labscreening gällande thyroidea, calcium, glukos, Blodstatus, ferritin, leverstatus, krea.
Vid tidigare missbruk screenas för Hepatit/HIV.
Då stor samsjuklighet med beroendesjukdom finns kontrolleras Peth och urinscreening för droger.
Behandling vid PTSD
Vid samsjuklighet med t ex depression kan den behöva behandlas specifikt tillsammans med stabiliserande insatser innan direkt PTSD-behandling kan starta.. Vid samtidigt skadligt bruk/beroende bör behandlingen integreras med insatser mot alkohol- eller narkotikaproblemen.
Det är mycket vanligt med samsjuklighet PTSD och beroendesjukdom. Ofta är PTSDn den underliggande faktorn som gör att patienten är fast i sitt beroende. Det finns en åsikt hos många inom psykiatrin att man inte kan behandla PTSD om det finns en samtidig beroendesjukdom. Åsa Magnusson och Markus Heilig har i en nyligen publicerad studie visat att det går utmärkt att behandla PTSD och beroendesjukdom samtidigt och detta är ofta enda vägen för att hjälpa denna typ av patienter.
Vid samtidig PTSD och beroendesjukdom inleder man ett samarbete med beroendevården för att kunna behandla båda tillstånden samtidigt.
Psykologiska behandlingsmetoder vid PTSD
Patienter med PTSD ska erbjudas psykologisk behandling då det är möjligt.
Hos en del patienter är de så sköra och utsatta att de inte har tillräcklig stabilitet i sitt liv för att gå in i och klara av en PTSD-psykoterapi. Hos dessa patienter erbjuder vi stabiliserande psykosocial behandling i tätt samarbete med kommunala omvårdnadsinsatser för att ge så gott stabliserande stöd till patienten som möjligt med målet att få patienten tillräckligt stabil för att kunna tillgodogöra sig PTSD-psykoterapi.
Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi vid PTSD
Den mest studerade traumafokuserade metoden är Prolonged Exposure (PE). Vid PE exponeras patienten för minnesbilder, situationer, känslor eller fysiska sensationer kopplade till traumat samtidigt som de undvikande beteendena identifieras och minskas. Då uppnår patienten habituering till yttre och inre triggers och i förlängningen en successivt avtagande symptombild.
För patienter som även fyller kriterier för emotionellt instabilt personlighetssyndrom finns behandlingsupplägg där Prolonged Exposure integreras i dialektisk beteendeterapi (DBT).
För patienter med samtidig beroendesjukdom integreras behandling med återfallsprevention och Prolonged Exposure (COPE).
PE är krävande och det är inte ovanligt att patienter på grund av det avslutar behandlingen i förtid. Normalt är en behandlingsserie 10-15 sessioner.
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) vid PTSD
EMDR är en terapiform som inte har samma vetenskapliga stöd som PE. Metoden går ut på att patienten fokuserar på en obehaglig minnesbild samtidigt som terapeuten för sin hand fram och tillbaka framför patientens ansikte och patienten följer terapeutens hand med blicken. Ögonrörelsernas betydelse för behandlingseffekten är oklar.
Fördelen med EMDR är att patienten får påtagligt stöd av terapeuten för att kunna stanna kvar när man skall fokusera på sitt trauma. För patienter som har ett starkt undvikandebeteende och inte klarar av hemläxorna som PE innebär kan EMDR vara en framkomlig väg för att nå behandlingsframgång.
Förstahandsbehandling är Prolonged Exposure och för patienter som inte är lämpliga för PE erbjuds EMDR.
Vid psykiatrisk samsjuklighet erbjuder vi den psykologiska behandling som krävs för att patienten skall få en total symptomreduktion.
Läkemedelsbehandling vid PTSD
SSRI/SNRI
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att SSRI-preparat (och till viss del Venlafaxin) på gruppnivå ger en relativt liten men kliniskt relevant minskning av symtombördan vid PTSD.
Studier visar en återfallsförebyggande effekt av SSRI.
Att kombinera psykologisk behandling och SSRI/SNRI är otillräckligt beforskad men erbjuds när patienten fått viss symptomlindring av SSRI/SNRI.
Antipsykotiska preparat
Vid psykotiska eller dissociativa symtom kan atypiska neuroleptika som quetiapine, risperidon och olanzapin läggas till med noggrann utvärdering av effekt och biverkningar.
Utveckling av behandlingen i framtiden
Ett problem vid behandling av PTSD är att de nu tillgängliga behandlingsmetoderna läkemedelsbehandling, PE och EMDR inte hjälper alla patienter till symptomreduktion. Studier visar att en viss del av patienterna är behandlingsresistenta trots att de har fått tillgång till ovan nämnda metoder.
Både i USA och Europa pågår ett arbete med att ta fram en behandlingsmetod för att hjälpa dessa individer med ny behandling. U.S. Food and Drug Administration (FDA) har givit detta arbete "fast track designation” vilket de ger till behandlingar som de bedömer fylla en särskilt viktig lucka i behandlingsarsenalen för en diagnos. Det innebär att när de kommer snabbehandla en ansökan gällande dessa terapier. Den terapi som har fått "fast track designation” för PTSD är MDMA-assisterad psykoterapi. En första Fas-3-studie är redan genomförd gällande MDMA-assisterad psykoterapi och Fas-3-studie pågår på flera center både i USA och Europa. Om dessa resultat håller sig i Fas-3-studie nr 2 visar samma resultat beräknas ansökan lämnas in till FDA i slutet av 2022. FDA har redan på förhand lovat ett snabbspår genom att ge "fast track designation”. Om FDA godkänner behandlingen kommer det finnas som en registrerad behandling i USA under 2023 vilket innebär att vi till terapiresistena patienter kan erbjuda denna nya evidensbaserade behandling genom att köpa den på licens från USA. För att få tillgång till behandlingen skall man vara terapiresistent på minst 2 försök med evidensbaserade psykologiska behandlingsmetoder och 2 olika försök med farmakologiskt behandling enligt standardbehandling av PTSD.
Uppföljning av PTSD
Något av skattningsinstrumenten: PTSD Symptom Checklist, version PCL-5 eller CAPS-5 ska användas för uppföljning vid PTSD-behandling.
Prognos vid PTSD
Studier visar att det vid PTSD finns stor risk för ett kroniskt förlopp om man inte lyckas behandla det framgångsrikt.
Flera randomiserade studier har visat på en god effekt av psykologiska behandlingsmetoder vid PTSD, både på kärnsymtom och tilläggssymtom (depression och ångest).
Referenser
Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure (COPE): A Pilot Study in Alcohol-dependent Women. J Addict Med . Mar/Apr 2017;11(2):119-125.)
Gradus JL, Prevalence and prognosis of stress disorders: a review of the epidemiologic literature. Clin Epidemiol 2017 May 3;9:251-260.
Hoskins M et al, Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2015 Feb;206(2):93-100.
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-60.
Davidson PR, Parker KC. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2001;69: 305-16.
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom-Stöd för styrning och ledning - 2017. Socialstyrelsen.